指南背景与目标

• DMD管理需多学科方法
• 目前治疗主要为对症治疗，皮质类固醇治疗是关键
• 法国各神经肌肉中心治疗实践存在差异
• 制定指南以协助从业者进行皮质类固醇处方和随访

皮质类固醇治疗的益处

• 推荐用于儿科DMD患者慢性治疗
• 两种化合物：泼尼松/泼尼松龙（0.75mg/kg/天）和地夫可特（0.9mg/kg/天）
• 短期治疗改善力量和肌肉功能
• 长期治疗改善生存、肌肉力量，延缓行走能力丧失、心肌病和脊柱侧弯发展，改善呼吸功能

治疗启动

• 建议在身体明显衰退前启动治疗，但无明确国际共识
• 启动标准：确诊DMD、患者及家属能遵循指示和监测、家属不反对治疗
• 可能在任何年龄启动，包括失去行走能力或成年后

治疗前干预

• 功能运动评估：MFM 20或32、6分钟步行测试
• 临床检查：血压、体重、身高、饮食钙摄入等
• 实验室检查：血常规、血钙、血糖等
• 眼科检查：眼压、白内障
• 骨密度测量
• 患者及家属教育：健康和饮食规则、副作用及监测

可用化合物选择

• 泼尼松/泼尼松龙和地夫可特
• 地夫可特延缓步态丧失更有效，但在法国更难获取，致最终身高更矮、白内障风险更高、体重增加更少
• 两化合物长期效果相当

剂量、调整与停用

• 推荐剂量：泼尼松/泼尼松龙0.75mg/kg/天（最大30-40mg/天），地夫可特0.9mg/kg/天
• 尽量以目标剂量引入，行为问题可逐渐引入
• 剂量应根据体重调整，最小有效剂量：泼尼松/泼尼松龙0.33mg/kg/天
• 出现副作用或耐受性差可调整剂量
• 主要副作用时可停用，逐渐减量并补充氢化可的松

副作用监测

骨质减少

• 筛查：胸腰椎侧位X线（每2年）、双能X线吸收法（每年）
• 预防和控制：促进活动、保证营养、控制钙和维生素D摄入
• 骨折和有症状骨质疏松用双膦酸盐治疗

生长问题

• 身高：每6个月测量，生长曲线差异>2SD或身高<-2SD时咨询专家，GH缺乏时考虑GH治疗
• 青春期：9岁起评估Tanner分期，14岁未开始青春期讨论睾酮补充

体重问题

• 每6个月测量体重
• 营养调整：未失行走能力男孩80%健康儿童卡路里摄入，非行走男孩70%
• 体重过度增加可调整剂量
• 监测血糖、胰岛素和HBA1C

白内障

• 每年眼科检查，白内障时每6个月密切随访
• 病情加重或意见矛盾时讨论减少或停用治疗

动脉高血压

• 每次随访测量血压，异常时24小时动态血压监测
• 确诊高血压先建议低钠饮食，必要时调整或启动降压治疗，最后考虑减少皮质类固醇剂量

行为障碍

• 治疗前评估神经发育、行为和情绪状况
• 存在相关障碍时谨慎引入皮质类固醇，逐步评估风险效益比
• 治疗后筛查行为问题，必要时使用精神药物
• 入睡困难调整治疗时间，必要时使用褪黑素，怀疑睡眠呼吸暂停综合征时调查

疫苗接种与免疫抑制

• 疫苗接种建议
  • 按国家诊断和护理协议，接种肺炎球菌疫苗和年度流感疫苗
  • 遵循法国国家卫生当局建议的疫苗接种时间表
• 皮质类固醇诱导免疫抑制标准
  • 儿童泼尼松用量＞2mg/kg/天（10kg以上儿童15天后＞20mg/天）
  • 成人泼尼松用量＞10mg/天
• 减毒活疫苗使用
  • 皮质类固醇治疗时不建议使用，可能引发并发症
  • 皮质类固醇治疗前至少2周接种MMR、必要时接种黄热病和水痘疫苗
• 水痘处理
  • 未免疫未接种者，接触传染时讨论使用特异性免疫球蛋白
  • 出现症状时使用阿昔洛韦
• 感染风险
  • 皮质类固醇可能掩盖感染症状，提醒家属及时就医
  • 治疗前询问是否去过异尖线虫病流行区、原发感染或接触结核患者

胃肠道和代谢并发症

• 患者情况
  • 儿童行走能力丧失后易超重，成人易营养不良
• 皮质类固醇治疗风险
  • 肥胖、糖耐量异常、2型糖尿病
  • 胃食管反流病恶化、胃炎和溃疡风险
  • 吞咽问题和便秘

指南建议

• 体重管理
  • 每次随访确定BMI，参考DMD儿童曲线
  • 饮食控制无效的超重患者评估葡萄糖代谢
  • 肥胖或超重难控制时考虑更换类固醇药物
• 胃肠道问题处理
  • 系统调查胃食管反流病症状，建议使用质子泵抑制剂治疗
  • 贫血时检查粪便潜血
  • 对症治疗便秘
• 实验室监测
  • 监测低钾血症，必要时补钾

结论

• 皮质类固醇对DMD儿童有益，可延长活动年限
• 治疗应精细管理皮质类固醇及其副作用，维持可耐受的最佳剂量